オン資確認（マイナ保険証）や被保険者資格申立書と事実が相違した場合の対応について

Thu, 11 Sep 2025 16:13:06 +0900

令和６年９月１１日

福井県国民健康保険団体連合会　御中

社会保険診療報酬支払基金　御中

福井県保険医協会

会長　津田武嗣

副会長　吉田浩士

オン資確認（マイナ保険証）や被保険者資格申立書と事実が相違した場合の対応について

国民医療の向上と確保へのご尽力に敬意を表します。

さて、資格確認が不明瞭な場合のレセプト対応について、次の通知を確認しました。

・保発0710第１号令和５年７月10日「マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができない場合の対応について」

・事務連絡令和５年７月19日「マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができない場合における診療報酬等の請求の取扱いについて」

・事務連絡令和５年８月３日「保険者等を特定することができない診療報酬等の按分方法等について」

・事務連絡令和５年８月３日令和５年９月15日一部改正「マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができない場合における対応等に対する疑義解釈について」

概ね次のようにまとめました。

例１）保険者が一致・負担割合が不一致　　　→　ﾚｾﾌﾟﾄ返戻なし・保険者が被保険者に対応

例２）保険者が異動(保険者が明白・登録済)　→　審査支払時に異動先判明ならﾚｾﾌﾟﾄ返戻なし

例３）保険者が不明　　　　　　　　　　　　→　ﾚｾﾌﾟﾄ返戻なし・保険者が按分支払

例４）保険者が相違(保険者が明白・登録済)　→　ﾚｾﾌﾟﾄ返戻（国保連請求の国保・後期高齢加入除く）

私たちは、医療機関がレセプト返戻の対応を求められる事例は、例４）で示したケースしかないと解釈しています。

そこで、次の質問にご回答ください。

問１）例４以外で医療機関に診療報酬がレセプト返戻の事例があるのか？　□ある　　□ない

ある場合、いくつか事例を列挙してください

問２）マイナカードの不具合により３割負担等として対応した。虚偽のマイナカードであった場合や

保険が無資格なのに資格があると偽られた。例３）に相当するのか。□する　　□しない

問３）例４において、例２のように事務手続きを完結できないのか？　　　□できる　□できない

貴審査機関名

※別紙で貴審査機関の見解を述べていただいても構いません。