審査資料への配慮を要望します

  • 2022年4月21日(木) 12:50 JST

2022年4月21日

厚生労働大臣 後藤 茂之 殿

社会保険診療報酬支払基金 御中

福井県保険医協会

会 長 津田 武嗣

副会長 吉田 浩士

副会長 三崎 裕史

副会長 粟田 浩史

審査資料への配慮を要望します

 貴職におかれましては、国民医療の確保のために尽力しておられることに敬意を表します。

 さて、医療機関が被保険者に適正な療養の給付をおこなったにもかかわらず、診療行為の費用が何処からも支払われない事態が生じています。これは、医療制度が正常に機能している状態と言えるのでしょうか。国や行政は、この異状事態を把握しているのでしょうか。

 次のような報告がありました。

① 疑い病名の多いなか、超音波検査(消化器領域、腎・泌尿器領域)を実施した。肝腫瘍の疑い(傷病名)として超音波検査(胸腹部)を算定し、検査領域のコード入力を腎・泌尿器領域として請求した。

② 審査機関から返戻(通知)があった。傷病名「肝腫瘍の疑い」なので、検査領域は「消化器領域」であることに気づいた(腎・泌尿器領域の検査は実施している)。事情を文書回答した。

③ 復点を却下された。腎・泌尿器領域とコード入力したもの(病名漏れ)を覆すことはできないという理由であった(検査領域を間違えたという理由では復点できない)。

 私たちは、次のように考えます。

①の問題点、違うコード入力(腎・泌尿器領域)を基準に病名漏れと扱われた

 検査領域違いを説明したにも関わらず、検査領域に対応する傷病名がない(病名漏れ)と言われて困惑しています。レセプト請求の為に実診療と違う傷病名に修正することはできません。

②の問題点、違う検査領域を入力したことの説明だけでは復点できないという回答

 まじめに回答したら原審通り(減点)になりました。復点に要する具体的な資料(診療録や検査資料)等の明示もありません。医療機関としては、為す術がありません。

③の問題点、査定は意思表示・請求権は消滅しない・配慮の義務(再審査に要する資料)がある

 1975年の「西尾訴訟」(岐阜地裁)により、査定は意思表示でしかなく、請求権は消失しないと解釈(最高裁も支持)されています。よって、誤りを修正した後は、速やかに診療報酬を支払わなければなりません。

 また、1988年に京都府内の病院がおこなった訴訟では「減点査定をした場合は、審査連絡書、増減点連絡書によって、なぜ減点されたのか、どのような資料が不足しているために減点査定されたのか、が保険医療機関にわかるように指摘し、再審査の機会に審査資料の補完が適切になされるよう配慮すべき義務がある」という大阪高等裁判所の判決が下されており、審査支払機関側の説明責任を指摘しています。

 よって、次のことを要望します。

一、返戻では、復点に要する書類を明示または口頭説明を実施すること

一、「摘要」欄記載のコード選択方式の導入について、医療機関の事務負担が軽減されたか確認すること

以上

不払い状態になっている診療報酬を、今すぐ対象医療機関へ支払ってください

  • 2022年3月16日(水) 11:36 JST

2022年3月16日

厚生労働大臣 後藤 茂之 殿

社会保険診療報酬支払基金 御中

福井県保険医協会

会 長 津田 武嗣

副会長 吉田 浩士

副会長 三崎 裕史

副会長 粟田 浩史

不払い状態になっている診療報酬を、今すぐ対象医療機関へ支払ってください

 貴職におかれましては、国民医療の確保のために尽力しておられることに敬意を表します。

 さて、次のような報告がありました。

肝腫瘍等を疑い(傷病名)、超音波検査(胸腹部)を実施した。請求時(検査領域のコード入力)に消化器領域とするところを腎・泌尿器領域とした。返戻となったので、事情を説明し消化器領域に修正したが、却下された。腎・泌尿器領域とコード入力したものを覆すことはできないという理由であった。

 これは、正当な理由のない単なる不払い行為と言わざるを得ません。

 私たちは、次のように考えます。

①審査側は、意思表示は許されているが、不払いは許されていない

 返戻の理由は示されているが、不払いの理由は示されていません。1975年の「西尾訴訟」(岐阜地裁)により、査定は意思表示でしかなく、請求権は消失しないと解釈(最高裁も支持)されています。つまり、審査側は、訂正後の請求に対し支払う義務が生じています。不払いなどできるはずがありません。

②腎・泌尿器領域とコード入力されていることは、事実でもある

 実際の診療では、消化器領域と腎・泌尿器領域の疾患を疑い、消化器領域と腎・泌尿器領域を同時に診療することがあります。報告があった事例も複数領域の診療です。請求手続き上、傷病名・検査領域を任意で決めただけです。コード入力は、多くの問題を抱えていることを当会は既に指摘しています。

③誰から診療行為の費用を徴収することになるのか

 医療機関が被保険者に療養の給付をおこなったにもかかわらず、診療行為の費用が何処からも支払われない事態を「医療制度が正常に機能している状態」と言えるのでしょうか。国や行政は、この異状事態を把握しているのでしょうか。

 よって、次のことを要望します。

一、療養の給付をおこなった医療機関に診療行為の費用を支払うこと

以上

指導の実施通知(指導日の1か月前を目途として送付)に関する要望書

  • 2021年8月 5日(木) 16:19 JST

2021年8月5日

厚生労働大臣 田村 憲久 殿

近畿厚生局長 武田 康久 殿

近畿厚生局 福井事務所長 荒川 俊幸 殿

福井県保険医協会

会長 津田 武嗣

副会長 三崎 裕史

副会長 吉田 浩士

副会長 粟田 浩史

指導の実施通知(指導日の1か月前を目途として送付)に関する要望書

 国民医療の向上と確保へのご尽力に敬意を表します。

 さて、医療現場は、国・行政の医療政策(診療報酬等)に準じて、患者さんの多様な生活環境に応じながら日々の診療をおこなっています。薬剤の投与日数の上限が原則として撤廃されたことで、1か月以上先の予約診療が当然のようになりました。様々な事情を抱える患者さんが大変な思いをして、治療日や手術日を1か月以上先に決めることも珍しくありません。手術等では他医療機関の都合も含めた日程調整が必要です。医療側、患者側ともに膨大な時間と労力をかけて診療計画を立てる時代に変化しました。

 実施通知が旧態依然として“1か月前を目途として送付”であることは、今となっては医療側と患者側にとって大きな負担でしかありません。診療報酬は2年ごとに改定され、人々の暮らしも変わることで、医療現場は常に変化を求められ対応してきました。今以て変わらないのは、指導要領「1か月前を目途として送付」です。

 医療機関等への指導は、健康保険法第73条、国民健康保険法第41条、高齢者の医療の確保に関する法律第66条、船員保険法第28条ノ5に定められています。指導をなくすことは非常に困難でしょう。

 しかし、指導方法(運用)は、厚生労働省保険局長通知で指導大綱および指導大綱関係実施要領、医療指導監査業務等実施要領(指導編)に定めているだけです。「指導者側と被指導者側の合議により決めることができる」ということです。点数改定や患者さんの生活様式の変化に応じた指導要領の改定が望まれます。

 よって、次のことを要望します。

一、実施通知を指導日の1か月前とするのであれば、指導日を複数提示して選択制とすること

一、指導日を指定するのであれば、実施通知を指導日の90日以上前を目途とすること

以上

(概要)算定要件を満たす場合、他院に入院中の患者が専門的な診療を必要として自院を受診した際に、自院において通院・在宅精神療法が算定可能であることが明確になりました

  • 2021年6月30日(水) 15:50 JST

令和3年6月30日

精神科を標榜する医療機関 御中

福井県保険医協会

会長 津田 武嗣

(概要)算定要件を満たす場合、他院に入院中の患者が専門的な診療を必要として自院を受診した際に、自院において通院・在宅精神療法が算定可能であることが明確になりました

 先生方におかれましては、日夜、地域医療を守るためのご奮闘に敬意を表します。

 先日、ご協力いただきました『「入院中の患者の他医療機関への受診について(他科受診)」実態調査への協力依頼』をもとに、

・福井県国民健康保険団体連合会宛てに減点中止の要請

・厚生局に算定可否の疑義解釈の照会

をおこないました。その結果、6月22日に近畿厚生局から

・本局にも確認済みですが、算定可能

である旨の連絡を受けました。

 患者の受療権が守られたことと医療機関の経済的負担が解消されたことに感慨深いものがあります。

 これもひとえに、先生方のご支援とお力添えの賜物です。深く感謝申し上げます。

入院中の患者の他医療機関への受診について、(算定要件を満たしているにも関わらず) 他医療機関における通院・在宅精神療法等を減点しています。今すぐ中止してください。

  • 2021年5月31日(月) 15:37 JST

令和3年5月31日

福井県国民健康保険団体連合会 御中

福井県保険医協会

会長 津田 武嗣

入院中の患者の他医療機関への受診について、(算定要件を満たしているにも関わらず)他医療機関における通院・在宅精神療法等を減点しています。今すぐ中止してください。

  国民医療の向上と確保へのご尽力に敬意を表します。 さて、他院に入院中の患者が他医療機関(自院)へ受診をした際、自院が通院・在宅精神療法を算定すると減点されるという情報提供がありました。減点理由が「当該点数は入院中の患者以外の患者に算定するもので、当該患者は他院に入院中の患者なので算定はできない」ということです。

 本当に、自院に入院中の患者だけでなく、他院に入院中の患者にも算定できないのでしょうか。医科点数表の解釈令和2年4月版(社会保険研究所)で省令・告示・関連する通知・事務連絡等を確認します。

① むしろ、他院に入院中の患者に算定してよいと定められている

 医科点数表の解釈P.68,69の(入院中の患者の他医療機関への受診について)をご確認ください。P.68(2)では、自院が他科受診をおこなった際に「他院に入院中の患者に算定できる費用」を定めています。通院・在宅精神療法は、他院に入院中の患者に算定できる費用(算定できない費用に含まれない)として確認できます。この時点で減点はできません。

② ①に拠り、当該点数は自院に入院中の患者以外の患者に算定するものとしか判断できない

 医科点数表の解釈P.628の(通院・在宅精神療法)の(1)「入院中の患者以外の患者に算定する」とは「自院に入院中の患者以外の患者に算定する」ことが明白となります。

③ 診療報酬は他院の取扱いが明記されない限り、自院の取扱いです。

 他院に入院中の患者を含めることが明記されていません。自院の取扱いとなります。

④ 他審査機関は、省令・告示・関連通知・事務連絡等に記載の通り算定可としています

 よって、他院に入院中の患者が自院へ受診(他科受診)をした際、自院が通院・在宅精神療法を算定することは、省令・告示・関連する通知・事務連絡等で認められていますので、今すぐ減点を中止してください。

【補足】

 審査機関の減点には重責が付き纏います。減点されたことにより、医療機関が「算定不可=給付できない医療」と誤認をして、他科受診を必要とする患者さんに医療を給付できていない、あるいは減点されてでも医療を給付している医療機関があるのではないかと推察します。

 つきましては、国民医療を守る観点から、当該事例において、算定可能になる旨、対象医療機関に周知頂くようお願い申し上げます。

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