令和６年５月１５日

福井県国民健康保険団体連合会　御中

公益社団法人　国民健康保険中央会　御中

福井県保険医協会

会長　津田　武嗣

副会長　吉田　浩士

根拠（厚労省の発出文書）のない査定を、今すぐ中止してください

　国民医療の向上と確保へのご尽力に敬意を表します。

　さて、当会は医師から次のような報告を受けました。

　当会が確認したところ、次のような見解に至りました。

　私たちは、次のことを求めます。

記

一、厚労省の発出文書以外の事項を理由に査定することは、今すぐ中止してください。

一、査定をする場合は、医療機関へ根拠となる厚労省の発出文書を添えてください。

以上

令和５年１１月９日

社会保険診療報酬支払基金　御中

福井県保険医協会

会長　津田　武嗣

今すぐ、要件を満たしている時間外加算の減点を中止してください

　貴職におかれましては、国民医療の確保のために尽力しておられることに敬意を表します。

　さて、当会に次のような報告がありました。

　追加報告として、

　つまり、次のことが言えるのではないでしょうか。

【補足】

　告示・通知からも算定が可能である事は明白である。

　私たち（福井県の開業医）は、

２０２２年１２月１日

厚生労働大臣 加藤　勝信　殿

近畿厚生局長 桐生　康生　殿

近畿厚生局　福井事務所長 荒川　俊幸　殿

福井県保険医協会

会長　津田　武嗣

副会長　三崎　裕史

副会長　吉田　浩士

副会長　粟田　浩史

指導の実施通知（指導日の１か月前を目途として送付）に関する要望書

　国民医療の向上と確保へのご尽力に敬意を表します。

　さて、医療現場は、国・行政の医療政策（診療報酬等）に準じて、患者さんの多様な生活環境に応じながら日々の診療をおこなっています。薬剤の投与日数の上限が原則として撤廃されたことで、1か月以上先の予約診療が当然のようになりました。様々な事情を抱える患者さんが大変な思いをして、治療日や手術日を1か月以上先に決めることも珍しくありません。手術等では他医療機関の都合も含めた日程調整が必要です。医療側、患者側ともに膨大な時間と労力をかけて診療計画を立てる時代に変化しました。

　実施通知が旧態依然として“１か月前を目途として送付”であることは、今となっては医療側と患者側にとって大きな負担でしかありません。診療報酬は２年ごとに改定され、人々の暮らしも変わることで、医療現場は常に変化を求められ対応してきました。今以て変わらないのは、指導要領「１か月前を目途として送付」です。

　医療機関等への指導は、健康保険法第７３条、国民健康保険法第４１条、高齢者の医療の確保に関する法律第６６条、船員保険法第２８条ノ５に定められています。指導をなくすことは非常に困難でしょう。

　しかし、指導方法（運用）は、厚生労働省保険局長通知で指導大綱および指導大綱関係実施要領、医療指導監査業務等実施要領（指導編）に定めているだけです。「指導者側と被指導者側の合議により決めることができる」ということです。点数改定や患者さんの生活様式の変化に応じた指導要領の改定が望まれます。

　よって、次のことを要望します。

記

一、実施通知を指導日の１か月前とするのであれば、指導日を複数提示して選択制とすること

一、指導日を指定するのであれば、実施通知を指導日の９０日以上前を目途とすること

以上

２０２２年４月２１日

厚生労働大臣　後藤　茂之　殿

社会保険診療報酬支払基金　御中

福井県保険医協会

会　長　津田　武嗣

副会長　吉田　浩士

副会長　三崎　裕史

副会長　粟田　浩史

審査資料への配慮を要望します

　貴職におかれましては、国民医療の確保のために尽力しておられることに敬意を表します。

　さて、医療機関が被保険者に適正な療養の給付をおこなったにもかかわらず、診療行為の費用が何処からも支払われない事態が生じています。これは、医療制度が正常に機能している状態と言えるのでしょうか。国や行政は、この異状事態を把握しているのでしょうか。

　次のような報告がありました。

① 疑い病名の多いなか、超音波検査（消化器領域、腎・泌尿器領域）を実施した。肝腫瘍の疑い（傷病名）として超音波検査（胸腹部）を算定し、検査領域のコード入力を腎・泌尿器領域として請求した。

② 審査機関から返戻（通知）があった。傷病名「肝腫瘍の疑い」なので、検査領域は「消化器領域」であることに気づいた（腎・泌尿器領域の検査は実施している）。事情を文書回答した。

③ 復点を却下された。腎・泌尿器領域とコード入力したもの（病名漏れ）を覆すことはできないという理由であった（検査領域を間違えたという理由では復点できない）。

　私たちは、次のように考えます。

①の問題点、違うコード入力（腎・泌尿器領域）を基準に病名漏れと扱われた

　検査領域違いを説明したにも関わらず、検査領域に対応する傷病名がない（病名漏れ）と言われて困惑しています。レセプト請求の為に実診療と違う傷病名に修正することはできません。

②の問題点、違う検査領域を入力したことの説明だけでは復点できないという回答

　まじめに回答したら原審通り（減点）になりました。復点に要する具体的な資料（診療録や検査資料）等の明示もありません。医療機関としては、為す術がありません。

③の問題点、査定は意思表示・請求権は消滅しない・配慮の義務（再審査に要する資料）がある

　1975年の「西尾訴訟」（岐阜地裁）により、査定は意思表示でしかなく、請求権は消失しないと解釈（最高裁も支持）されています。よって、誤りを修正した後は、速やかに診療報酬を支払わなければなりません。

　また、1988年に京都府内の病院がおこなった訴訟では「減点査定をした場合は、審査連絡書、増減点連絡書によって、なぜ減点されたのか、どのような資料が不足しているために減点査定されたのか、が保険医療機関にわかるように指摘し、再審査の機会に審査資料の補完が適切になされるよう配慮すべき義務がある」という大阪高等裁判所の判決が下されており、審査支払機関側の説明責任を指摘しています。

　よって、次のことを要望します。

記

一、返戻では、復点に要する書類を明示または口頭説明を実施すること

一、「摘要」欄記載のコード選択方式の導入について、医療機関の事務負担が軽減されたか確認すること

以上