審査資料への配慮を要望します

  • 2022年4月21日(木) 12:50 JST

2022年4月21日

厚生労働大臣 後藤 茂之 殿

社会保険診療報酬支払基金 御中

福井県保険医協会

会 長 津田 武嗣

副会長 吉田 浩士

副会長 三崎 裕史

副会長 粟田 浩史

審査資料への配慮を要望します

 貴職におかれましては、国民医療の確保のために尽力しておられることに敬意を表します。

 さて、医療機関が被保険者に適正な療養の給付をおこなったにもかかわらず、診療行為の費用が何処からも支払われない事態が生じています。これは、医療制度が正常に機能している状態と言えるのでしょうか。国や行政は、この異状事態を把握しているのでしょうか。

 次のような報告がありました。

① 疑い病名の多いなか、超音波検査(消化器領域、腎・泌尿器領域)を実施した。肝腫瘍の疑い(傷病名)として超音波検査(胸腹部)を算定し、検査領域のコード入力を腎・泌尿器領域として請求した。

② 審査機関から返戻(通知)があった。傷病名「肝腫瘍の疑い」なので、検査領域は「消化器領域」であることに気づいた(腎・泌尿器領域の検査は実施している)。事情を文書回答した。

③ 復点を却下された。腎・泌尿器領域とコード入力したもの(病名漏れ)を覆すことはできないという理由であった(検査領域を間違えたという理由では復点できない)。

 私たちは、次のように考えます。

①の問題点、違うコード入力(腎・泌尿器領域)を基準に病名漏れと扱われた

 検査領域違いを説明したにも関わらず、検査領域に対応する傷病名がない(病名漏れ)と言われて困惑しています。レセプト請求の為に実診療と違う傷病名に修正することはできません。

②の問題点、違う検査領域を入力したことの説明だけでは復点できないという回答

 まじめに回答したら原審通り(減点)になりました。復点に要する具体的な資料(診療録や検査資料)等の明示もありません。医療機関としては、為す術がありません。

③の問題点、査定は意思表示・請求権は消滅しない・配慮の義務(再審査に要する資料)がある

 1975年の「西尾訴訟」(岐阜地裁)により、査定は意思表示でしかなく、請求権は消失しないと解釈(最高裁も支持)されています。よって、誤りを修正した後は、速やかに診療報酬を支払わなければなりません。

 また、1988年に京都府内の病院がおこなった訴訟では「減点査定をした場合は、審査連絡書、増減点連絡書によって、なぜ減点されたのか、どのような資料が不足しているために減点査定されたのか、が保険医療機関にわかるように指摘し、再審査の機会に審査資料の補完が適切になされるよう配慮すべき義務がある」という大阪高等裁判所の判決が下されており、審査支払機関側の説明責任を指摘しています。

 よって、次のことを要望します。

一、返戻では、復点に要する書類を明示または口頭説明を実施すること

一、「摘要」欄記載のコード選択方式の導入について、医療機関の事務負担が軽減されたか確認すること

以上

不払い状態になっている診療報酬を、今すぐ対象医療機関へ支払ってください

  • 2022年3月16日(水) 11:36 JST

2022年3月16日

厚生労働大臣 後藤 茂之 殿

社会保険診療報酬支払基金 御中

福井県保険医協会

会 長 津田 武嗣

副会長 吉田 浩士

副会長 三崎 裕史

副会長 粟田 浩史

不払い状態になっている診療報酬を、今すぐ対象医療機関へ支払ってください

 貴職におかれましては、国民医療の確保のために尽力しておられることに敬意を表します。

 さて、次のような報告がありました。

肝腫瘍等を疑い(傷病名)、超音波検査(胸腹部)を実施した。請求時(検査領域のコード入力)に消化器領域とするところを腎・泌尿器領域とした。返戻となったので、事情を説明し消化器領域に修正したが、却下された。腎・泌尿器領域とコード入力したものを覆すことはできないという理由であった。

 これは、正当な理由のない単なる不払い行為と言わざるを得ません。

 私たちは、次のように考えます。

①審査側は、意思表示は許されているが、不払いは許されていない

 返戻の理由は示されているが、不払いの理由は示されていません。1975年の「西尾訴訟」(岐阜地裁)により、査定は意思表示でしかなく、請求権は消失しないと解釈(最高裁も支持)されています。つまり、審査側は、訂正後の請求に対し支払う義務が生じています。不払いなどできるはずがありません。

②腎・泌尿器領域とコード入力されていることは、事実でもある

 実際の診療では、消化器領域と腎・泌尿器領域の疾患を疑い、消化器領域と腎・泌尿器領域を同時に診療することがあります。報告があった事例も複数領域の診療です。請求手続き上、傷病名・検査領域を任意で決めただけです。コード入力は、多くの問題を抱えていることを当会は既に指摘しています。

③誰から診療行為の費用を徴収することになるのか

 医療機関が被保険者に療養の給付をおこなったにもかかわらず、診療行為の費用が何処からも支払われない事態を「医療制度が正常に機能している状態」と言えるのでしょうか。国や行政は、この異状事態を把握しているのでしょうか。

 よって、次のことを要望します。

一、療養の給付をおこなった医療機関に診療行為の費用を支払うこと

以上

新点数学習会(歯科)

  • 2022年2月10日(木) 13:04 JST

【日 時】 2022年3月26日(土) 19:30 - 21:00

【講 師】 福井県保険医協会 講師団

【会 場】 AOSSA 6階 研修室601ABC

(住所)福井市手寄1-4-1(TEL)0776 - 20 - 1535

【定 員】 70名程度(先着順) ※〆切3/18(金)

【対 象】 Ⅰ A会費会員本人

      Ⅱ A会費会員が経営する医療機関の職員

【費 用】 無料

【備 考】 ・必ず参加申込書を提出してください

      ・対象外の方が参加された場合は、次回会費請求からA会費に変更となります

      ・都合により内容等が変更になることがあります

      ・新型コロナウイルス感染症の感染状況によっては開催中止となる場合がございます

新点数学習会(医科)

  • 2022年2月10日(木) 13:01 JST

【日 時】 2022 年 3 月 27 日(日)13:30 - 16:30

【講 師】 福井県保険医協会 講師団

【会 場】 福井県生活学習館 ユー・アイふくい 多目的ホール

(住所)福井市下六条町14-1      (TEL)0776 - 41 - 4200

【定 員】 200名程度(先着順) ※〆切3/18(金)

【対 象】 Ⅰ A会費会員本人

      Ⅱ A会費会員が経営する医療機関の職員

【費 用】 無料

【備 考】 ・必ず参加申込書を提出してください

      ・指定された駐車場をご利用ください

      ・対象外の方が参加された場合は、次回会費請求からA会費に変更となります

      ・都合により内容等が変更になることがあります    

オンライン資格確認システムに関する調査

  • 2022年1月26日(水) 13:09 JST

 この度は、弊会の調査活動にご協力いただき誠にありがとうございます。

 さて、昨年10月20日より本格運用が始まったオンライン資格確認ですが、当初は昨年3月より運用開始とされていました。医療機関等での導入の遅れや、保険者側での加入者データ登録の不備などのシステム不具合により延期されてきました。

 このような状況のなか、オンライン資格確認システムを導入して運用することの実態が見えにくい状態になっているのではないかと推察しています。

 つきましては、当該システムの導入から運用までの実態調査を実施したく、ご協力のほど宜しくお願いします。ファクシミリまたは返信用封筒にて送付いただけると幸甚です。

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